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締切り済みの質問

労災の請求について

現在、通勤災害による労災の認定のための書類を作成しています。
労基・健保組合・病院の間で話が食い違っており
板挟み状態になってしまい、身動きが取れない状態です。
頼れる方がいないため、教えてください。

労災の適用など考えていなかったため
災害にあってから2ヶ月ほど経過してからの請求となります。
労災指定病院にて、保険証を使用して受診をしていました。
今は通院をしておりません。

当初は16号の3という様式で請求をする予定でした。
病院に問い合わせたところ、すでに保険料の締め日を過ぎているので
組合にレセプトの返戻を要求してくれと言われたため、組合に連絡し上記の内容を伝えました。
そうしたところ、組合のほうでは労災の認定が降りたと言う証拠がない限り
レセプトの返戻はできない、と言われてしまいました。
なので、労基に連絡をし、決定通知書のようなものをもらうことはできないか
という問い合わせをしたところ、そういったものは発行していない、という回答でした。
どうもこの中では組合の対応がおかしいようで16号の3の様式では
請求ができない状態になってしまいました。

16号の5を使い、一旦全額負担をしてから返してもらうという手もありますが
一時的にでも高額の負担になってしまうため、できれば16号の3で請求をしたいと思っています。
なんとか16号の3で請求することはできないでしょうか?
病院は少し面倒な手続きになりますが、やってくれると言っているので
問題は組合がレセプトを返戻してくれない点だけです。

これが無理な場合、16号の5で請求をしたいと思いますが
組合に納入通知書を送ってもらい、残り7割分を払ってからの手続きの仕方がわかりません。
労基に相談したところ、まず労基に書類を提出し、1ヶ月ほどたっても音沙汰がなければ
認定がおりたということなので、組合に納入通知書を送ってもらうようにということでした。
労災の認定がおりたかどうかというのは、こんなにも曖昧な判断をするしかないのでしょうか?
このような判断で組合が納入通知書を送ってくれるのですか?
組合のほうには、労災の認定がおりたという連絡がなんらかの形でいくのでしょうか?
そして、全額負担したぶんのお金は、どこからどのような形で返還されるんでしょうか?

どこに連絡しても、なんだか曖昧な説明しかされず、非常に困っています…。
勤務しているところが少し特殊な会社なため、労災などに詳しい担当者がおりません。
ご教授の程、よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2012-02-20 21:36:41

QNo.7317318

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回答(3)

 病院としては、保険からお金がすでに支払われる段階になっているので、やり直すことに手間がかかるということで、やりたくないのですね。
 健康保険者としては、労災になるかならないかわからないので、労災認定がされてからにしてほしいということですね。

 労基署にまず労災申請をします。
 認定されたかどうかは通知が出されます。
 通知を出す期間は3か月以内に と 決められていますが、ケースによってはもっと時間がかかっている場合があり、何ともいえません。
 
 3か月以内に通知書が来ない場合には、労基署の監督官に問い合わせをします。
 通知者が送られて来たら、健康保険組合に、一部負担金の返金願を出します。
 これには、病院で支払いをした領収書を添付する必要があります。

 あとは健康保険組合が労基署に支払い分の請求をするだけです。

 少し時間はかかりますが、最初の手続きの間違いの分、我慢してください。

 もっと詳しく説明する人が病院でも、健保でも、労基署でもいるべきですが、通勤災害の手続きはみんなが知っていると思っているので、ご質問のようになったのだと思います。

投稿日時 - 2012-02-21 10:07:33

補足

質問内容にも書いていますが、労基からは認定されたかどうかの
通知は出ないと言われています。
正確には、認定が下りない場合は通知が出るが
認定が下りた場合はなにもないとのことです。
管轄の労基によって対応が違うようです。

また、健康保険組合には、組合が負担している7割分の金額を
返還するように言われています。
その後、私自身が労基に10割全額の費用を請求するという流れのようです。
これに関しては、厚生労働省のホームページにも書かれていることなので
全国共通ではないのでしょうか。

せっかく詳しくお答えいただいたのですが
地域によっての違いと、認識の違いがあり
こういったところで質問するには不向きであるということがわかりました。
自力でどうにかしたいと思います。
ありがとうございました。

投稿日時 - 2012-02-21 21:11:43

ANo.2

以前勤務時間中にアキレス健断裂した人が労災申請したが認められなかったと聞いた事あります
労災認められるか微妙ですね
病院への支払いは保留扱い出来ると思いますよ
回答になってなくてすいません

投稿日時 - 2012-02-20 23:29:27

補足

質問内容にも書きましたが、現在は通院をしていないので
支払いの保留というのは不可能です。

労災の認定については、すでに労基に問い合わせをしており
ほぼ間違いなく認定が降りるだろうということはわかっています。

投稿日時 - 2012-02-21 20:54:33

ANo.1

自動車事故ですか?

投稿日時 - 2012-02-20 21:50:48

補足

すみません、大事なことを書いておりませんでした…。
自動車ではありません。
通勤途中に階段で転んで靭帯を損傷しました。

投稿日時 - 2012-02-20 22:15:57

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